Płynoterapia
Terapia płynowa
Aby umiejętnie poprowadzić terapię płynami należy uwzględnić następujące czynniki:
Fizjologia płynów ustrojowych
Zmiany płynów ustrojowych wywołanych zabiegiem operacyjnym, znieczuleniem, chorobą i leczeniem poprzedzającym
Ocena tych zmian poprzez obserwacje kliniczne oparte na badaniach laboratoryjnych
Płyny ustrojowe- fizjologia
Całkowita zawartość wody w organizmie:
Ilość wody w organizmie zależy od płci, wieku, budowy ciała.
U noworodków stanowi ona 70-80% masy ciała, u mężczyzn 55%, a u kobiet 45%.
Im w organizmie więcej tkanki tłuszczowej, tym zawartość wody jest mniejsza; im ktoś starszy, tym bardziej „suchy”.
Zapotrzebowanie na płyny:Dzienne zapotrzebowanie na wodę u zdrowego człowieka, ważącego 70 kg wynosi 2500ml.
Przyjmowanie płynów:
Napoje
Części składowe pożywienia
Woda oksydacyjna pozyskana w procesach przemiany materii( ok. 300ml)
Wydalanie wody:
z moczem (600-1600 ml/24h)
przewód pokarmowy( 200-300ml/24h)
Niewyczuwalna perspiracja (perpiratio insensibilis)-utrata wody przez skórę i płuca(900ml z czego 200-400ml przez skórę, 400-600ml przez płuca)
Perspiracja wzrasta o 500ml z każdym stopniem Celsjusza powyżej 38 st. temp. Ciała, a także w gorącym pomieszczeniu.
Woda oksydacyjna
W czasie spalania:
- 100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej
- 100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej
- 100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej
Objętość dobowa (w ml) oraz stężenie jonów
w wydalinach i wydzielinach ustrojowych
Zawartość wody - Płyn transkomórkowy
W niektórych stanach patologicznych np.:
- płyn w świetle przewodu pokarmowego
- wysięki opłucnowe
- wodobrzusze
Powiększona przestrzeń zajmowana przez płyn transkomórkowy, który nie ulega łatwej wymianie z resztą płynu pozakomórkowego
Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitów
Utrata wody
Utrata przez skórę - 75%, przez płuca - 25%
Zwiększona utrata wody drogą parowania u chorych gorączkujących i oparzonych.
Płyny stosowane w płynoterapii:
Krystaloidy
Roztwory elektrolitowe
Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów
Sztuczne koloidy
Hydroksyetylowana skrobia(HES)
Dekstran
Roztwory żelatyny
Krew pełna i jej komponenty
Krew ze stabilizatorem ACD lub CPD
KKCz
Albuminy ludzkie
Świeże osocze
Roztwory krystaloidów:
Najważniejszymi krystaloidami w praktyce klinicznej są:
Zbilansowane płyny wieloeletrolitowe
Izotoniczny roztwór 0,9% NaCl, sól flzjologiczna
Płyn Ringera
Roztwór Ringera w 5% glukozie
5% glukoza
Krystaloidy mogą swobodnie dyfundować przez błonę naczyń włosowatych. Tylko 1/3 ich objętości
pozostaje w obrębie naczyń.
W zależności od składu krystaloidy są izotoniczne, hipotoniczne, hipertoniczne względem osocza.
0.9% NaCl
Zawiera 154 mEq/l chloru ( norma w surowicy to 103mEq/l) i 154 mEq/l sodu
Stosowany przede wszystkim w deficytach objętości płynu zewnątrzkomórkowego, występujących łącznie z hiponatremią i zasadowicą metaboliczną.
Szczególnie wskazany u pacjentów ze stale odsysanym kwasem żołądkowym (utrata chlorków) oraz u dzieci z kurczem odźwiernika.
W dużych ilościach może rozwinąć się kwasicą hiperchloremiczną (ostrożność u pacjentów z ograniczona funkcja nerek i niewydolnością serca)
Roztwór mleczanowy Ringera
Zawiera 130mEq/l sodu, także potas, wapń oraz 108mEq/l chlorków i 28 mEq/l mleczanów ( przy sprawnie działającej wątrobie metabolizowane do wodorowęglanów)
Stosowany przy uzupełnianiu strat powstałych drogą żołądkowo-jelitową oraz niewielkich deficytów objętości
Istnieją zmodyfikowane roztwory Ringera, w których mleczany zastąpiono octanem np. Ionosteril, Eufusol
Roztwór mleczanowy Ringera w 5% glukozie
Jest to roztwór hipertoniczny względem osocza ( 545 mOsmol/l)
Dostarcza wodę, elektrolity, kalorie. Po zmetabolizowaniu glukozy roztwór staje się prawie izotoniczny względem osocza
Można stosować zamiennie zmodyfikowane roztwory np. Sterofundin G5
5% roztwór glukozy
Zawiera 50g glukozy w 1 l wody
Jest to roztwór hipotoniczny (253mOmol/l) względem osocza; pH=4,5
Glukoza zostaje zmetabolizowana dając 200kcal; wtedy roztwór nie zawiera żadnych osmotycznie czynnych substancji.
5% roztwór glukozy nie jest odpowiedni do uzupełniania izotonicznych strat płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
Stosowana do uzupełniania niewielkich strat płynów bezelektrolitowych
Podanie dużej ilości 5% glukozy prowadzi do hemodylucji; objętość płynu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego wzrasta a maleje stężenie sodu w surowicy.
Zestawienie roztworów krystaloidów stosowanych do infuzji
Roztwory koloidów
Są to wielkocząsteczkowe substancje służące do zastępowania osocza i wyrównywania strat objętości wewnątrznaczyniowej
Wytwarzają ciśnienie onkotyczne tzn. mają zdolność do wiązania pewnej ilości wody
W przeciwieństwie do krystaloidów nie przechodzą swobodnie przez błony, dlatego pozostają dłużej w obrębie naczyń
Podział koloidów
Koloidy naturalne:
Roztwory białek osocza
Świeżo mrożone osocze (FFP)
Koloidy sztuczne:
Hydroksyetylowana skrobia (HES)
żelatyna
Efekt objętościowy i czas przebywania roztworu z naczyniu
Uwarunkowane właściwościami:
Wielkość cząsteczki
Stopień dyspersji roztworu
Ciśnienie koloidoosmotyczne
Lepkość
Rozpad i wydalanie
Podział koloidów ze względu na efekt objętościowy
Środki zwiększające objętość osocza:
Koloidy, których ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe od osocza
Dochodzi do przemieszczenia płynu śródmiąższowego do światła naczyń, co sprawia, że efekt objętościowy będzie większy
Np. HES, dekstrany, 20% roztwór albumin ludzkich
Środki osoczozastępcze:
Ciśnienie onkotyczne = ciś. osocza ( nie dochodzi do przemieszczania się płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do naczyń)
Np. roztwory żelatyny, 5% roztwór albumin ludzkich
Dekstrany
Wielkocząsteczkowe polisacharydy wytwarzane enzymatycznie przez bakterie Leuconostoc mesenteroides z sacharozy, melasy i siarczanu sodowego.
Cząsteczka składa się z 200-450 cząsteczek glukozy, połączonych wiązaniami alfa 1,6-glikozydowymi
Po hydrolizie i oczyszczeniu- dekstrany o średnim ciężarze cząsteczkowym 40000 Da, 60000 Da, 70000 Da
Dekstrany. Rozkład i wydalanie.
Rozkładane przez dekstranazę na cząsteczki mogące być wydalone przez nerki i glukozę lub na CO2 i wodę
Nie dochodzi do gromadzenia ich w organizmie
(w ciągu 10 dni wydalenie 90% podanych dekstranów)
Dekstrany. Efekt objętościowy i czas przebywania w naczyniach
Hiperonkotyczne ( najsilniej wyrażone przy dekstranie 40; jednak ze względu na niski ciężar cząsteczkowy D40 jest szybko wydalany i po 3-4 h efekt objętościowy odpowiada D70)
Okres półtrwania D40 wynosi 2-3 h; D60 i D70 6-8h
Dekstrany. Lepkość. Działanie hemodynamiczne
Lepkość: charakterystyczna wysoka lepkość właściwa, korzystnie wpływająca na właściwości reologiczne krwi poprzez przemieszczanie płynu śródmiąższowego do naczyń
Działanie hemodynamiczne: po podaniu i.v. wzrastają przejściowo: pojemność minutowa serca, objętość wyrzutowa, ciś. W prawym przedsionku i OCŻ. Dodatkowo w wyniku hiperwolemii dochodzi do wzrostu diurezy
Aby uniknąć odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i upośledzenia czynność nerek należy dodatkowo podawać roztwory krystaloidów.
Dekstrany. Zaburzenia krzepnięcia.
Powlekają jednocząsteczkową warstwą trombocyty, erytrocyty i błonę wewnętrzną naczyń- zmniejszenie zdolności adhezyjnych plytek i agregacyjnych erytrocytów. Dochodzi do tworzenia zakrzepów i uposledzenia uwalniania czynników płytkowych przez trombocyty oraz zmniejszenia aktywności czynnika VIII.
Efekt ten uzależniony jest od dawki ( można go zaobserwować już po 500ml, przy czym bardziej jest wyrażony po dekstranach wielkocząsteczkowych)
Po podaniu ilości >niż 1,5g/kg m.c./24h rozwija się skłonność do krwawień( gł. u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek, u których jest zmniejszona eliminacja tego koloidu)
Ważne; Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia nie powinni otrzymywać dekstranu
Dekstrany. Zaburzenia czynności nerek.
Przy podawaniu większych ilości lub powtarzanych infuzji dekstranu 40 bez jednoczesnego podawania płynów elektrolitowych, mogą rozwinąć się zab. czynności nerek, szczególnie u pacjentów odwodnionych lub z upośledzona funkcją nerek.
Dekstrany. Reakcje alergiczne.
Reakcje anafilaktyczne są spowodowane obecnością przeciwciał przeciwko polisacharydom bakteryjnym( IgG)
W reakcjach anafilaktoidalnych nie występują żadne reakcje immunologiczne
Częstość reakcji po podaniu dekstranu określa się na 0,7-1,1%.
Tworzenia kompleksów antygen –przeciwciało hamuje się podając monowalentny hapten dekstranu( Promit), który wiąże się kompetycyjnie z przeciwciałami.
Poleca się: przed każdą 1 infuzją dekstranu podanie powoli 20ml Promitu i.v., a następnie w ciągu 10 min. Rozpocząć wlew dekstranu ( jeżeli miedzy 1 infuzją a planowanym ponownym podaniem jest >48h powinno się ponownie podać 20ml Promitu.
Dekstrany. Wskazania kliniczne.
Stosowane jako środki uzupełniające objętość wewnątrznaczyniową, poprawiające właściwości reologiczne krwi a także do terapii przeciwzakrzepowej
Dawkowanie: 15ml/kg/24h, max dawka 1500ml/h
Hydroksyetylowana skrobia (HES).
Pochodna amylopektyn zawartych w różnych rodzajach kukurydzy i zbóż
Amylopektyna jest zbudowana z podjednostek glukozy. W łańcuchu występują wiązania alfa 1,4 glikozydowe i 1,6 glikozydowe
W celu zmniejszenia szybkości rozkładania przez alfa amylazę amylopektyna poddaje się hydroksyetylacji.
Stopień podstawienia: stosunek liczby cząst. glukozy podstawionych grupą hydroksyetylenową do całkowitej liczby jedn. glukozy. np. stopień podstawienia 0,5- na każde 10 jedn. glukozy 5 posiada grupę hydroksyetylenową
HES. Rozpad i wydalanie
HES jest enzymatycznie rozkładany i usuwany z przestrzeni wewnątrznaczyniowej poprzez nerki i/lub metabolizowany przez układ siateczkowo-śródbłonkowy
Fragmenty <50 000Da są wydalane z moczem, > fragm. rozkładane przez amylazę i usuwane z żółcią i z moczem.
T1/2=13dni ( różnie, zależnie od rodzaju HES)
HES. Efekt objętościowy, czas przebywania w ukł. naczyniowym, działanie hemodynamiczne.
Efekt objętościowy zależy od masy cząst. i od stężenia ( 3%, 6%, 10%). Podczas rozpadu HES liczba cząsteczek może ulec zwiększeniu, więc wywołany początkowo efekt objętościowy nie zmniejsza się proporcjonalnie wraz z ich wydalaniem.
Dalszy ef. objętościowy podobnie jak czas przebywania w naczyniach zależy od stopnia hydroksyetylizacji.
Działania hemodynamiczne są analogiczne do dekstranów.
HES. Czynność nerek. Krzepnięcie krwi. Reakcje anafilaktyczne.
Nie powinna wywoływać zaburzeń czynności nerek ( poza kazuistyką)
Możliwe, że zwiększa lepkość moczu i jego zastój.
HES wywołuje efekt opłaszczenia co zmniejsza zdolność płytek do adhezji, a po podaniu dużej ilości dochodzi do rozcieńczenia czynników krzepnięcia.
W związku z powyższymi należy ograniczać do 20ml/kg lub 1500ml/24h( nowa generacja HES (130/0,4) nie wywołuje zab. krzepnięcia nawet przy 50ml/kg)
Częstość reakcji anafilaktycznych=0,1% ( gł. typu I i II)
HES. Zastosowanie kliniczne.
Są wielkocząsteczkowe, średnio- i niskocząsteczkowe preparaty HES
HES 450/0,7; HES130/0,4 służą do wyrównywania śród- i pooperacyjnych strat krwi.
HES 200/0,5 ma zastosowanie przy przedoperacyjnej hemodylucji normowolemicznej (roztwory 3-6%), poprawy ukrwienia i profilaktyki zakrzepów ( roztwory 6% i 10% )
Roztwory żelatyny.
Wytwarzane z kolagenu; dla poprawy rozpuszczalności dodaje się bezwodnika kwasu burszt...
szwagiero1