zalacznik1.pdf

(118 KB) Pobierz
Załączni k Nr 1
Ja……………………………………….nazwisko panieńskie……………………………………..
Ur. …………............w…………………….imiona rodziców:…………………………………….
Nr dowodu osobistego:………………….., wyd. przez……………………w dniu………………..
Nr PESEL……………………………………….Nr NIP…………………………………………..
Zameldowany/a (ostatnio): ul……………………….Pobyt stały/czasowy od dnia………………..
Świadomy odpowiedzialności karnej / art. 233 Kodeksu Karnego przewiduje karę pozbawienia
wolności do 3 lat za składanie nieprawdziwych zeznań / z e z n a j ę:
Zamieszkuję ul. ……………………………………………….od dnia……………………………
Lokal składa się z …....pk + k, o pow. całkowitej:………m
2
, pow. pokoi:………m
2
;zamieszkuję
na podstawie………………………….., właścicielem budynku jest……………………………...
Zamieszkują tu……………………………………………………………………………………...
Poprzednie meldunki wnioskodawcy poza terenem Gminy Białystok:
1.
……………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkiwania w okresie ostatnich 5 lat (od kiedy … do kiedy):
1.
……………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………
Mój stan cywilny: …………………..
Współmałżonek/ka (były/a) P.
…………………………..nazwisko panieńskie…………………
Ur. …………............w…………………….imiona rodziców:…………………………………….
Nr dowodu osobistego:………………….., wyd. przez……………………w dniu………………..
Nr PESEL……………………………………….Nr NIP…………………………………………..
Zameldowany/a (ostatnio): ul……………………….Pobyt stały/czasowy od dnia………………..
Zamieszkuje ul. …………………………………………………………………………………….
Poprzednie meldunki, współmałżonka/i wnioskodawcy poza terenem Gminy Białystok:
1.
……………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkiwania w okresie ostatnich 5 lat (od kiedy … do kiedy):
1.
……………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………
Rodzice moi zamieszkują:
ul……………………………………lokal składa się z….……..pk+k
O pow. całkowitej…………..m
2
na podstawie………...……………Współ/właścicielem budynku
jest………..………………………..Zamieszkują tu: …………………….………………………..
Rodzice współmałżonki/a zamieszkują:
ul. …………………....lokal składa się z….……..pk+k
O pow. całkowitej…………..m
2
na podstawie………...……………Współ/właścicielem budynku
jest………..………………………..Zamieszkują tu: …………………….………………………..
Czytelny podpis zeznającego: ……………………………………………..
Załączni k Nr 1 -
W ZÓ R
Ja
Janina Kowalska
nazwisko panieńskie
Nowacka
Ur
24.01.1977 r.
w
Białymstoku,
imiona rodziców:
Alicja, Adam
Nr dowodu osobistego:
AAO26546
, wyd. przez:
Prezydenta Miasta B-stoku
w dniu
3.12.2002 r.
Zameldowany/a (ostatnio): ul.
Młynowa 2m 20
Pobyt stały/czasowy od dnia
10.01.2003 r.
Świadomy odpowiedzialności karnej / art. 233 Kodeksu Karnego przewiduje karę pozbawienia
wolności do 3 lat za składanie nieprawdziwych zeznań / z e z n a j ę:
Zamieszkuję ul.
Młynowa 2m 20
od dnia
10.01.2003 r.
Lokal składa się z
2
pk + k, o pow. całkowitej:
50
m
2
, pow. pokoi:
30
m
2
;zamieszkuję
na podstawie
umowy z gospodarzem
,
właścicielem budynku jest:
Jan Lis
Zamieszkują tu:
Ja + mąż + 2 dzieci - stosunek pokrewieństwa
Poprzednie meldunki wnioskodawcy poza terenem Gminy Białystok:
1.
Supraśl, ul. Lipowa 100 m 101, pobyt stały, 1977 r. – 1999 r., u rodziców
2.
Mońki, ul. Skłodowskiej 20 m 30, pobyt czasowy, 2000 r., wynajm
Miejsce zamieszkiwania w okresie ostatnich 5 lat:
1.
ul. Młynowa 1 m 11, 1990 r. – 2007 r., wynajm
2.
……………………………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………
Mój stan cywilny:
zamężna od 1999 r. /rozwiedziona od 2004 r. /separacja od 2006 r.
Współmałżonek/ka (były/a) P.
Jan Kowalski
nazwisko panieńskie --------------------------
Ur.
01.01.1977 r.
w
Białymstoku
imiona rodziców:
Danuta, Jerzy
Nr dowodu osobistego:
AB345678
,wyd.przez
Prezydenta Miasta B-stoku
w dniu
22.10.1997 r.
Zameldowany/a(ostatnio): ul.
Sienkiewicza 5 m 10
Pobyt stały/czasowy od dnia:
10.01.1977 r.
Zamieszkuje ul.
Młynowa 2 m 20 – bez meldunku od 10.01.2003 r.
Poprzednie meldunki, współmałżonka/i wnioskodawcy poza terenem Gminy Białystok:
1.
Kraków, ul. Sienkiewicza 5 m 10, pobyt stały, od 1977 r. do nadal, u rodziców
2.
Mońki ul. Skłodowskiej 20 m 30, pobyt czasowy, 2000 r. – 2002 r., wynajm
Miejsce zamieszkiwania w okresie ostatnich 5 lat:
1.
ul. Młynowa 1 m 111, 2002 r. – 2004 r.
,
u rodziców
2.
ul. Warszawska 1 B, 2004 r. – 2007 r. wynajm
3.
……………………………………………………………………………………………………
Rodzice moi zamieszkują:
ul.
Lipowa 100 m 101
lokal składa się z
2
pk+k
O pow. całkowitej
60
m
2
na podstawie
przydziału
Współ/właścicielem budynku jest
SM „ Rodzina Kolejowa”
Zamieszkują tu:
rodzice, brat, siostra z mężem i 2dzieci
Rodzice współmałżonki/a zamieszkują:
ul
Sienkiewicza 5 m 10
lokal składa się z
3
pk+k
O pow. całkowitej
40
m
2
na podstawie
umowy najmu
Współ/właścicielem budynku jest
Gmina Białystok
Zamieszkują tu:
matka z bratem, ojciec nie żyje od 1990 r.
Czytelny podpis zeznającego:
Janina
Kowalska

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin