zalacznik3.pdf

(150 KB) Pobierz

Z a ł ą c z n i k Nr 3

do wniosku o wynajęcie mieszkania

Świadomy odpowiedzialności karnej /art.233 Kodeksu Karnego przewiduje karę

pozbawienia wolności do 3 lat/ za składanie nieprawdziwych danych zeznaję:

WYLICZENIE ŚREDNICH MIESIĘCZNYCH DOCHODÓW BRUTTO

OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O MIESZKANIE

UZYSKANYCH W ROKU 2010

Dochód brutto /wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu

składek ZUS na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe/ zasiłek rodzinny, zaliczka

alimentacyjna, alimenty i inne.

Lp.

Nazwisko i imię

Miejsce pracy

Wysokość dochodu

Łączny dochód osób ubiegających się o wynajęcie mieszkania:

W/w dochody potwierdzam zaświadczeniami, decyzjami i rozliczeniami rocznymi.

Średni miesięczny dochód /łączny dochód podzielony przez 12/: zł .............................

Dochód na jedną osobę/średni miesięczny dochód podzielony przez ilość osób

ubiegających się o wynajęcie mieszkania/: zł .................................

........................................

(czytelny podpis)

Notatka Służbowa/sporządzona przez pracownika ZMK/:

Kryterium dochodowe dla osoby samotnej: ............................ zł.

Kryterium dochodowe dla jednego członka rodziny: ............................. zł.

Obowiązujące kryterium finansowe: spełnione/przekroczone

Przekroczenie kryterium o kwotę zł: .............................

....................................

(

podpis)