Mucha 1.pdf

(142 KB) Pobierz
Igor Szymański 201550
Data prezentacji: 21.05.2019
Analiza Muchy (ang. Bow Tie Analisis)
Analiza muchy jest prostym sposobem opisywania i analizowania rozwoju zdarzenia od
przyczyny do konsekwencji.
Koncentruje się na barierach między przyczynami i zdarzeniem
oraz zdarzeniem i jego konsekwencjami. [1]
Metoda ta służy do zobrazowania zagrożenia i jest przydatna w przypadkach, w których
istnieje wiele przyczyn (ścieżek) zdarzenia
niekorzystnego. [1]
Wymaganą informacją wyjściową w analizie ryzyka metodą muchy są informacje na temat
przyczyn i konsekwencji zdarzenia, jak również czynników, które mogą zapobiec zdarzeniu
lub złagodzić jego przebieg.
[1]
Diagram w swoim centralnym
punkcie opisuje niepożądane zdarzenie (zagrożenie), po lewej
ścieżkę pokazującą drzewo zdarzeń, które doprowadziło do jego zaistnienia, a po prawej jego
konsekwencje.
Identyfikacja ryzyka jest dobrym sposobem na uzyskanie długiej listy możliwych zagrożeń.
Zazwyczaj punktem wyjścia jest ukazanie od 5 do 10 zagrożeń.
[2]
Po wybraniu zagrożeń następnym krokiem jest zdefiniowanie „najważniejszego zdarzenia”.
Jest to moment, w którym straciliśmy kontrole nad zagrożeniem (ryzykiem). Nie znamy
jeszcze skutków
zdarzenia, chociaż wiemy, że ich negatywny wpływ jest nieuchronny.
Dlatego to najważniejsze zdarzenie jest wybierane tuż przed rozpoczęciem zdarzeń
powodujących rzeczywiste zagrożenia. Najważniejszym zdarzeniem jest jednak wybór jaka
jest dokładna chwila utraty kontroli. Jest to w dużej mierze wybór subiektywny i często
najważniejsze zdarzenie jest przekształcone po zakończeniu zdarzenia. Dzieli się ono na
zagrożenia i konsekwencje. „Zagrożenie” jest wszystkim tym co powoduje najważniejsze
zdarzenie. Czyli np. podczas jazdy samochodem naszym najważniejszym zdarzeniem jest
utrata kontroli nad pojazdem. Zagrożeniem, które może to spowodować to m.in. –
prowadzenie pod
wpływem środków odurzających,
-brak uwagi podczas prowadzenie
pojazdu, -
przebita opona, czy śliska nawierzchnia. Opisują zagrożenia staramy się unikać
ogólnych sformułowań takich jak „błąd ludzki”, czy „awaria sprzętu”, a dokładnie opisać
błąd, który je spowodował bądź który sprzęt uległ awarii.
[2]
„Konsekwencje” są wynikiem najważniejszego zdarzenia i dla każdego z nich (zdarzeń) może
być ich kilka. Tak jak w przypadku zagrożeń tak jak i przy opisywaniu konsekwencji
powinniśmy skupić się na opisie konkretnych zdarzeń np. na obrażeniach w wypadku
samochodowym, bo są to szersze kategorie uszkodzeń niż konkretne opisy zdarzeń. Oprócz
bardziej szczegółowych informacji pomagamy również myśleć sobie bardziej konkretnie,
kiedy wymyślamy bariery. Są one nazywane również kontrolami lub środkami
bezpieczeństwa i są połączeniem ludzkiego zachowania, sprzętu lub/i technologii. Po
zidentyfikowaniu barier mamy podstawowe wiedze na temat zarządzania ryzykiem, co
pomoże nam zrozumieć, gdzie znajdują się mocne i słabe strony. Ponieważ i bariery bywają
niedoskonałe to dla lepszego opisu naszego zdarzenia powinniśmy wiedzieć,
dlaczego i one
zawiodły. Odbywa się to za pomocą „czynnika eskalacji” np. drzwi, które otwierają i zamykają
się automatycznie mogą zawieść, jeśli nastąpi wypadek samochodowy
[2]
Zaletą tej metody jest łatwość w zrozumieniu i przejrzysta forma pokazowa zdarzenia.
Jednak jak każda metoda i analiza muchy ma pewne ograniczenia, mianowicie nie może ona
posłużyć do opisu zdarzenia mającego kilka przyczyn (jednocześnie) i może nadmiernie
upraszczać skomplikowane sytuacje.
[1]
Pytania:
1.
W celu identyfikacji ryzyka jaką ilość zagrożeń należałoby przedstawić?
2.
Do czego służy analiza muchy?
Bibliografia:
[1]
http://www.edunice.pl/wp-content/uploads/2017/01/Analiza-muchy.pdf
[2]
https://www.cgerisk.com/knowledgebase/The_bowtie_method
Data wglądu: 11.05.2019

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin