podanie.pdf

(75 KB) Pobierz
Wydział Elektrotechniki, Automatyki i Informatyki
Kierunek: Informatyka (EI-NI)
Studia niestacjonarne, I stopnia
(Data przyjęcia podania)
Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna
POLITECHNIKA OPOLSKA
(Podpis osoby przyjmującej podanie)
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia w Politechnice Opolskiej.
PESEL 7 7 0 2 1 0 1 8 9 5 0
Dane osobowe
Nazwisko:
Kiejza
Nazwisko rodowe:
Imię pierwsze:
Tomasz
Imię drugie:
Jacek
Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień):
1977-02-10
Miejsce urodzenia:
Opole
Imię ojca:
Adam
Imię matki:
Krystyna
Obywatelstwo (kraj):
Polska
Dowód tożsamości:
Dowód osobisty AWM205863
telefon stacjonarny:
telefon komórkowy:
502-650-011
Adresy:
Adres stałego zameldowania:
ul. Grodziec Drugi 25, 49-100 Niemodlin
rodzaj miejscowości:
miasto
Adres do korespondencji:
ul. Partyzancka 103/3, 45-801 Opole
Wykształcenie:
Dokument uprawniający do podjęcia studiów:
stara matura (wyniki w skali ocen 1-6)
Instytucja wystawiająca dokument:
Publiczne Liceum Ogólnokształcące, ul. Opolska 34
Miejsce wystawienia:
Niemodlin
nr dokumentu:
15/IVa/96
data wystawienia:
1996-06-07
e-mail:
tekapphu@gmail.com
□ Proszę o wydanie indeksu w wersji papierowej.
1/3
Wyniki wprowadzonych egzaminów
Historia (stara matura)
wynik: 3.00
Język niemiecki, egzamin pisemny (stara matura)
wynik: 2.00
Język polski, egzamin pisemny (stara matura)
wynik: 2.00
Wybrane egzaminy
Brak przedmiotu dodatkowego (stara matura)
Studia: Informatyka (EI-NI)
Język niemiecki, egzamin pisemny (stara matura)
Studia: Informatyka (EI-NI)
Język polski, egzamin pisemny (stara matura)
Studia: Informatyka (EI-NI)
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu i wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez
Politechnika Opolska dla celów postępowania kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu studiów zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 29.08.97 r. o
ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Prawdziwość danych zawartych w podaniu
potwierdzam własnym podpisem
Z systemu IRK. Data ostatniej modyfikacji: 2016-09-19 17:15:56
..................................................................
2/3
Politechnika Opolska
2016-09-19
PODANIE
Proszę o wyrobienie Elektronicznej Legitymacji Studenckiej.** Poświadczam prawdziwość
zamieszczonych danych i zdjęcia.
PESEL:
77021018950
Imię, drugie imię i nazwisko:
Tomasz, Jacek Kiejza
Adres:
ul. Grodziec Drugi 25, 49-100 Niemodlin
Wydział:*
□
WB
□
WEAiI
□
WIPiL
□
WM
□
WWFiF
□
WEiZ
□
WIST
Oświadczam, że posiadam legitymację ELS wydaną przez Politechnikę Opolską.**
...................................................
data i podpis osoby wnioskującej
* - proszę zaznaczyć znakiem x odpowiednią opcję.
** - niepotrzebne skreślić.
....................................................
data, podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek
3/3
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin