Oswiadczenie okolicznosci kolizji pzu.pdf

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Oświadczenie o okolicznościach kolizji
Numer szkody:
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Dane sprawcy/kierującego
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(imię i nazwisko lub nazwa firmy, numer dowodu osobistego)
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(adres, tel/fax, numer prawa jazdy i kategorie)
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(nazwa firmy ubezpieczeniowej, numer polisy)
Oświadczam, że w dniu ............................................ o godz. ...................... w . . . . . . ............................................
(podać dokładną lokalizację)
prowadząc samochód marki: ....................................nr rej.: . . . . . . ..........................................................................
będący własnością: . . . . . . ........................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres, tel/fax)
spowodowałem/am kolizję w wyniku której został uszkodzony samochód marki: ................................................................
nr rej.: ....................................................
Które części w samochodzie poszkodowanego zostały
uszkodzone (wpisać i zaznaczyć na rysunku).
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Samochód poszkodowanego
Które części w samochodzie sprawcy zostały uszkodzone
(wpisać i zaznaczyć na rysunku).
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Samochód sprawcy
1-118-02.2008
Szczegółowy opis okoliczności kolizji:
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Szkic miejsca zdarzenia
Oświadczam, iż ponoszę odpowiedzialność za zdarzenie.
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(miejscowość i data)
(podpis)
Etapia Ubezpieczenia ul. Opłotki 2 70-556 Szczecin tel. 793 20 40 60 http://etapia.pl
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

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