4_7_rejestr_wypadkow.pdf

(42 KB) Pobierz

REJ ESTR WYPADKÓW PRZY PRACY w r oku 200..... Str ona ............

Nr protokołu powypadkowego

Wypadek jest/nie jest

wypadkiem pr zy pr acy

Data przekazania wniosku do

ZUS

Data sporządzenia pr otokołu

powypadkowego

Liczba dni niezdolności do

pr acy

Imię i nazwisko Miejsce i data

poszkodowanego

wypadku

Skutki

wypadku

dla

poszkodow

anego

Inne infor macje

Wnioski i zalecenia

pr ofilaktyczne

Kr ótka

char akter ystyka

wypadku

Skutki wypadku dla

pr acodawcy

Uwagi