nowotwory_endokrynne.pdf

(65 KB) Pobierz

Nowotwory endokrynne

Redakcja:

Maciej Krzakowski

Zespó∏ autorski:

Maciej Krzakowski, Krzysztof Herman, Barbara Jarzàb,

W∏odzimierz Olszewski

Nowotwory endokrynne

Spis treÊci

Epidemiologia ........................................................................................................................217

Patomorfologia .......................................................................................................................217

Rakowiaki ...........................................................................................................................218

Gruczolaki przysadki .........................................................................................................218

Wyspiaki trzustki ................................................................................................................219

Nowotwory nadnerczy .......................................................................................................219

Rak rdzeniasty tarczycy ....................................................................................................219

Nowotwory przytarczyc .....................................................................................................219

Diagnostyka ............................................................................................................................220

Leczenie ..................................................................................................................................221

PiÊmiennictwo ........................................................................................................................222

216

Nowotwory endokrynne

Epidemiologia

W rozdziale omówiono post´powanie w wybranych nowotworach zwiàzanych z zespo∏a-

mi nadmiernego wydzielania ró˝nych substancji hormonalnych z wy∏àczeniem raka tarczy-

cy. Do wymienionej grupy zaliczamy nowotwory wywodzàce si´ z:

– cz´Êci wewnàtrzwydzielniczej trzustki, przysadki i nadnerczy,

– komórek tarczycy wydzielajàcych kalcytonin´ (rak rdzeniasty),

– komórek neuroendokrynnych tzw. rozproszonego uk∏adu endokrynnego (ang.

diffuse

endocrine system),

dawniej okreÊlanego jako APUD (ang.

amine precursor uptake and

decarboxylation),

w obr´bie uk∏adu pokarmowego i oddechowego (rakowiaki).

Nowotwory endokrynne (z wy∏àczeniem raka tarczycy) wyst´pujà bardzo rzadko. We-

d∏ug Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce nowotwory gruczo∏ów wydzielania we-

wn´trznego z wy∏àczeniem nowotworów nadnerczy w 2000 roku by∏y przyczynà 16 zgonów

u m´˝czyzn i 19 u kobiet (standaryzowany wspó∏czynnik umieralnoÊci w obu przypadkach

wynosi 0.1%), podczas gdy wszystkie nowotwory nadnerczy powodujà odpowiednio zgony

65 m´˝czyzn i 42 kobiet. W piÊmiennictwie Êwiatowym na podstawie wyników badaƒ po-

Êmiertnych, wydzielnicze nowotwory trzustki sà rozpoznawane w 5 przypadkach na 1 mi-

lion, rakowiaki z cz´stoÊcià 3 na 1 milion, a rdzeniasty rak tarczycy stanowi zaledwie 5-7%

wszystkich nowotworów tego narzàdu.

Nowotwory endokrynne dzielà si´ na sporadyczne lub dziedziczne tzn. zwiàzane z zespo-

∏ami mnogich nowotworów endokrynnych (ang.

multiple endocrine neoplasia;

MEN).

W zwiàzku z tym, wyró˝niç mo˝na nast´pujàce kategorie nowotworów endokrynnych: rako-

wiaki, wyspiaki, guzy chromoch∏onne, neuroendokrynne nowotwory anaplastyczne i raki

drobnokomórkowe inne ni˝ pochodzenia p∏ucnego, nowotwory typu MEN1 (wyspiaki trzust-

ki, gruczolaki przysadki, gruczolaki lub hiperplazja przytarczyc) i nowotwory typu MEN2

(MEN2A – rak rdzeniasty tarczycy, guz chromoch∏onny, hiperplazja przytarczyc; MEN2B –

rak rdzeniasty tarczycy, guz chromoch∏onny, nerwiaki).

Patomorfologia

Badanie mikroskopowe w ocenie nowotworów endokrynnych ma ograniczonà wartoÊç,

poniewa˝ nie ma Êcis∏ej korelacji pomi´dzy obrazem morfologicznym i biologià nowotwo-

ru. Na podstawie rutynowego badania histopatologicznego nie mo˝na zwykle odró˝niç

zmian ∏agodnych od z∏oÊliwych. Jednoznacznym wskaênikiem z∏oÊliwoÊci jest naciekanie

otaczajàcych tkanek, a przede wszystkim obecnoÊç przerzutów.

Nieod∏àcznym elementem badania patomorfologicznego w omawianej grupie nowotwo-

rów jest stosowanie technik immunohistochemicznych (IHC). Pozwalajà one na potwier-

dzenie neuroendokrynnego charakteru guza (barwienie z zastosowaniem chromograniny

A i synaptofizyny). Stwierdzenie cech neuroendokrynnoÊci wymaga u˝ycia tych badaƒ lub

oceny ultrastrukturalnej potwierdzajàcej obecnoÊç ziarnistoÊci neuroendokrynnych. Zasto-

sowanie technik IHC na poziomie mikroskopu Êwietlnego lub elektronowego jest równie˝

konieczne dla okreÊlenia aktywnoÊci wydzielniczej komórek tych nowotworów (reakcje

z przeciwcia∏ami przeciwko wydzielanym hormonom).

Badanie cytologiczne materia∏u uzyskanego drogà biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej

(BAC) umo˝liwia wst´pne rozpoznanie, poniewa˝ nowotwory neuroendokrynne cechuje

217

Nowotwory endokrynne

doÊç charakterystyczny obraz cytologiczny jàder komórkowych. Ocena cytologiczna ma

równie˝ zastosowanie w diagnostyce przerzutów (np. do wàtroby).

W praktyce klinicznej, ze wzgl´du na cz´stoÊç wyst´powania, najbardziej istotne sà ra-

kowiaki i gruczolaki przysadki. Ze wzgl´du na swoje pochodzenie morfologiczne, wyró˝-

niana jest równie˝ podgrupa nowotworów endokrynnych wydzielajàcych ró˝ne substancje

peptydowe (np. gastryna, somatostatyna, insulina, glukagon, motulina, kalcytonina, neuro-

tensyna). Guzy te zaliczane sà do nowotworów endokrynnych uk∏adu pokarmowego.

Rakowiaki

Pomimo zbli˝onych cech cytologicznych i histologicznych, rakowiaki p∏uca i przewo-

du pokarmowego charakteryzuje du˝a odr´bnoÊç biologiczna (m.in. lokalizacja nowo-

tworu). Rakowiaki p∏uca (typowe i atypowe) nale˝à do grupy neuroendokrynnych no-

wotworów tego narzàdu (obok raka drobnokomórkowego i raka wielkokomórkowego

z cechami ró˝nicowania neuroendokrynnego). Rakowiaki typowe p∏uca, oprócz mo˝li-

woÊci dawania przerzutów, cechuje przede wszystkim miejscowo naciekajàcy wzrost.

Rakowiaki atypowe (utkanie z wi´kszym polimorfizmem komórek i cechami martwicy)

wykazujà bardziej agresywny przebieg kliniczny, a przerzuty stwierdza si´ w 30-50%

przypadków.

W przypadku wi´kszoÊci rakowiaków zlokalizowanych w jelicie cienkim wyst´pujà

przerzuty (w tym, do wàtroby), przy czym nie ma zwiàzku pomi´dzy wielkoÊcià guza

i prawdopodobieƒstwem wystàpienia przerzutu. Towarzyszàcy zespó∏ rakowiaka (ude-

rzenia goràca, biegunki i dusznoÊç oraz w 1/3 przypadków niedomykalnoÊç zastawki trój-

dzielnej i zw´˝enie t´tnicy p∏ucnej w nast´pstwie zw∏óknienia wsierdzia) wyst´puje nie-

mal zawsze w przypadku obecnoÊci przerzutów do wàtroby, co wynika z przemiany enzy-

matycznej tryptofanu do serotoniny w wàtrobie. W rakowiakach wyrostka robaczkowe-

go, które sà najcz´stszym nowotworem tego narzàdu (1 na 250 appendektomii), przerzu-

ty wyst´pujà wyjàtkowo rzadko.

Gruczolaki przysadki

Klasyfikacja gruczolaków przysadki wed∏ug zaleceƒ Âwiatowej Organizacji Zdrowia

z 1999 roku wymaga uwzgl´dnienia pi´ciu elementów: oceny endokrynologicznej, radiolo-

giczno-chirurgicznej, histologicznej, IHC i ultrastrukturalnej. Ocena histologiczna i IHC

materia∏u pooperacyjnego jest niezb´dna dla potwierdzenia rozpoznania kliniczno-radio-

logicznego, a ocena ultrastrukturalna umo˝liwia szczegó∏owe okreÊlenie w∏aÊciwoÊci biolo-

gicznych tych nowotworów (w niektórych przypadkach wymagane jest te˝ badanie IHC na

poziomie mikroskopu elektronowego). Submikroskopowo gruczolaki przysadki ró˝nià si´

mi´dzy sobà morfologicznie, a pewne cechy ultrastrukturalne sà zwiàzane z rodzajem syn-

tetyzowanych przez nie hormonów. Nowotwory te mogà wydzielaç ka˝dy hormon przysad-

ki (ACTH, hormon wzrostu, prolaktyn´, TSH, FSH i LH) lub byç nieczynne hormonalnie.

W zale˝noÊci od rodzaju hipersekrecji wywo∏ujà ró˝ne zespo∏y kliniczne, mi´dzy innymi

chorob´ Cushinga, akromegali´ czy objawy nadmiaru prolaktyny. Z uwagi na rzadkoÊç

tych nowotworów i koniecznoÊç stosowania trudno dost´pnych i wysoko specjalistycznych

technik do ich pe∏nego rozpoznania, diagnostyka nowotworów przysadki winna odbywaç

si´ w wybranych wyspecjalizowanych oÊrodkach. Podobnie, leczenie neurochirurgiczne

mo˝e byç prowadzone wy∏àcznie w oÊrodkach, dysponujàcych wystarczajàcym doÊwiadcze-

niem w operacjach z dost´pu przez zatok´ klinowà.

218

Nowotwory endokrynne

Wyspiaki trzustki

Wyspiaki trzustki (ang.

pancreatic endocrine tumor;

PET) nale˝à do nowotworów roz-

proszonego uk∏adu endokrynnego. Histologicznie wykazujà wzajemne podobieƒstwo oraz

podobieƒstwo do rakowiaków. Najcz´stszymi z nich sà:

gastrinoma

insulinoma.

Ogólnie,

guzy nieczynne hormonalnie sà nieco rzadsze od dajàcych objawy kliniczne, aczkolwiek

insulinoma

stanowià oko∏o po∏owy przypadków. Przebieg z∏oÊliwy jest najcz´strzy w

insu-

linoma,

o czym czasami Êwiadczy tylko obecnoÊç przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych lub wà-

troby przy braku cech histologicznej z∏oÊliwoÊci.

Gastrinoma

ma doÊç cz´sto charakter pojedynczej zmiany o niewielkich rozmiarach (do

1cm). Z∏oÊliwy charakter ma 60-90% przypadków. Najcz´Êciej wyst´puje w g∏owie i ogo-

nie, rzadziej w trzonie trzustki, czasem nawet w Êcianie dwunastnicy. W 20-30% mo˝e byç

zwiàzany z zespo∏em MEN1. Mo˝e dawaç przerzuty do w´z∏ów oko∏otrzustkowych i wàtro-

by, rzadziej do koÊci. Jego cechà charakterystycznà jest wydzielanie gastryny, która daje ze-

spó∏ objawów nazwanych chorobà Zollingera-Ellisona (biegunki, bóle brzucha, objawy

choroby wrzodowej wraz z powik∏aniami tzn. perforacjami i krwotokami).

Insulinoma

ma zwykle Êrednic´ do 2 cm (90%), prawie zawsze wyst´pujàc w trzustce.

Rzadko ma z∏oÊliwy (10-15%) i mnogi charakter (10%). Z powodu wydzielania insuliny

daje objawy hipoglikemiczne (triada Whippla) g∏ównie typu mózgowego oraz objawy adre-

nergiczne zwiàzane z nadmiarem katecholamin. Pozosta∏e wyspiaki sà znacznie rzadsze

i biorà nazw´ od wydzielanych hormonów (np.

glucagonoma, VIP-oma, somatostatinoma).

Nowotwory nadnerczy

Guz chromoch∏onny (pheochromocytoma) jest najcz´stszym hormonalnie czynnym no-

wotworem nadnerczy (w 25% jest bezobjawowy), który daje nadciÊnienie oraz os∏abienie,

niejasne goràczki i objawy kwasicy mleczanowej. Oko∏o 5% tych guzów wykazuje z∏oÊli-

woÊç, 10% ma lokalizacj´ pozanadnerczowà i 10% mo˝e wyst´powaç obustronnie. Oprócz

lokalizacji w nadnerczu guz chromoch∏onny mo˝e wyst´powaç w innych okolicach (serce,

wzd∏u˝ aorty, k∏´bek szyjny, p´cherz moczowy oraz najcz´Êciej w cia∏ku Zuckerkandla przy

t´tnicy krezkowej dolnej, na lewo od rozwidlenia aorty).

Pheochromocytoma

mo˝e wyst´-

powaç w ramach zespo∏ów wielonarzàdowych (MEN 2a i b), w chorobie von Hippel-Li-

ndau oraz rodzinnie (obustronnie). Objawy zwiàzane sà z nadmiernym wydzielaniem kate-

cholamin, ale guz ten mo˝e równie˝ wydzielaç inne hormony (ACTH, somatostatyna, kal-

cytonina, wazopresyna). Ze wzgl´du na wysokie ryzyko predyspozycji genetycznej (15-

-20%), w ka˝dym przypadku rozpoznania guza chromoch∏onnego nale˝y przeprowadziç

badanie germinalnego DNA w kierunku mutacji

SDHA/B, VHL, RET.

Rak rdzeniasty tarczycy

Rak rdzeniasty tarczycy, pochodzàcy z neuroendokrynnych komórek C tarczycy wydzie-

lajàcych kalcytonin´, zosta∏ omówiony w rozdziale poÊwi´conym nowotworom tarczycy.

Nowotwory przytarczyc

Gruczolaki (najcz´Êciej pojedyncze) lub hiperplazja przytarczyc stanowià przyczyn´

pierwotnej nadczynnoÊci zwiàzanej z hipersekrecjà parathormonu. Nasilenie procesów re-

sorpcji kostnej i wch∏aniania wapnia w przewodzie pokarmowym oraz zmniejszenia jego

reabsorpcji w nerkach powoduje hiperkalcemi´. Rak przytarczyc wyst´puje bardzo rzadko,

a rozpoznanie jest zwykle ustalane jedynie w przypadku wystàpienia przerzutów.

219

Plik z chomika:

aniaska2

Inne pliki z tego folderu:

choroby_tarczycy.pdf (1211 KB)
choroby_nadnerczy.pdf (988 KB)
DechraCaseStudy-v5_11-29-12.pdf.pdf.pdf(1).pdf (1903 KB)
Wykład. Trzustka(1).ppt (2837 KB)
DechraCaseStudy-v5_11-29-12.pdf.pdf.pdf.pdf (1903 KB)

nowotwory_endokrynne.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: