smp_01_2021_zasady_zywienia_zdrowych_niemowlat.pdf

(425 KB) Pobierz

standardy medyczne

Zasady żywienia zdrowych niemowląt.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa

Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia

Dzieci

Nutrition of healthy term infants. Recommendations of the Polish Society

for Paediatrics Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Hanna Szajewska , Piotr Socha , Andrea Horvath , Anna Rybak , Bartłomiej M. Zalewski ,

Magdalena Nehring-Gugulska , Hanna Mojska , Mieczysława Czerwionka-Szaflarska ,

Danuta Gajewska , Ewa Helwich , Teresa Jackowska , Janusz Książyk , Ryszard Lauterbach

Dorota Olczak-Kowalczyk , Halina Weker

Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

w Warszawie

Department of Gastroenterology, The Great Ormond Street Hospital, Londyn, Wielka Brytania

Centrum Nauki o Laktacji

Zakład Żywienia i Wartości Odżywczej Żywności Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny

w Warszawie

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum w Bydgoszczy

Zakład Dietetyki Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Klinika Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Zakład Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Zakład Żywienia Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

STRESZCZENIE

Według teorii programowania metabolicznego (lub żywieniowego) czynniki środowiskowe i żywieniowe działające w krytycznym okresie rozwoju pre-

i postnatalnego mają istotny wpływ na zdrowie w późniejszym życiu. W 2014 r. PTGHiŻDz opublikowało stanowisko dotyczące zasad żywienia zdrowych

niemowląt, a w 2016 r. dotyczące karmienia piersią. Niniejszy dokument jest aktualizacją obu tych stanowisk. Zalecenia opracowano na podstawie istnie-

jących, wiarygodnych wytycznych towarzystw naukowych, zespołów ekspertów oraz organizacji zajmujących się żywieniem, które zaadaptowano do wa-

runków polskich. W tym celu powołano specjalną grupę, która zajęła się wyszukaniem istniejących wytycznych oraz oceną ich jakości, aktualności i możli-

wości przyjęcia w Polsce. Wszyscy członkowie interdyscyplinarnego zespołu opracowującego niniejszy dokument zrecenzowali oraz przedyskutowali jego

pierwszą wersję z przyszłymi użytkownikami. Do dokumentu dołączono zaktualizowany skrócony schemat żywienia przeznaczony do codziennego użytku

przez rodziców/opiekunów dziecka. Kolejną aktualizację zaplanowano nie później niż 5 lat po publikacji niniejszych zaleceń.

Standardy Medyczne/Pediatria



2021



T. 18



DOI:10.17444/SMP2021.18.02

SŁOWA KLUCZOWE:

DIETA DZIECI KARMIENIE PIERSIĄ MLEKO MATKI MLEKO MODYFIKOWANE NIEMOWLĘTA POKARMY UZUPEŁNIAJĄCE



PREPARAT DO POCZĄTKOWEGO ŻYWIENIA NIEMOWLĄT ŻYWIENIE



STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA



2021



T. 18

805

standardy medyczne

ABSTRACT

The concept of early metabolic (nutritional) programming, i.e., the idea that an environmental or nutritional stimulus or insult during critical periods of de-

velopment may affect health later in life, has been widely accepted. In 2014, the Polish Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

published a position paper on the nutrition of healthy infants and in 2015, one on breastfeeding. This document is an update of both previous documents.

Evidence for the recommendations was obtained by adapting trustworthy guidelines developed by scientific societies, renowned institutions, and expert

organizations. A draft of the document was sent to all co-authors and future users for review and further comments. All critical feedback was considered,

and changes were incorporated as necessary. Part of this document is a summary of infant feeding for everyday use by parents/guardians. An update of

current recommendations is planned for no later than 5 years from now.

Standardy Medyczne/Pediatria



2021



T. 18



DOI:10.17444/SMP2021.18.02

KEY WORDS:

BREAST MILK BREASTFEEDING CHILDREN COMPLEMENTARY FEEDING DIET INFANT FORMULA INFANTS NUTRITION



Skróty:

AAP – American Academy of Pediatrics, ARA – kwas arachidonowy, BLW – metoda

baby led weaning,

DHA – kwas dokozaheksaenowy, EAACI

– European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EFSA – European Food Safety Authority, ESPGHAN – European Society for Paediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, PTGHiŻDz – Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, UE – Unia Europejska, WHO

– World Health Organization, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Właściwe żywienie w pierwszym okresie życia to

przede wszystkim pokrycie zapotrzebowania na ener-

gię i niezbędne składniki odżywcze, zapewniające

prawidłowy rozwój fizyczny i psychomotoryczny. Ży-

wienie w tym okresie ma również znaczenie dla tzw.

programowania metabolicznego (lub żywieniowego).

Termin ten oznacza wpływ czynników środowisko-

wych, w tym żywienia, w krytycznych okresach ży-

cia (np. w okresie wczesnego rozwoju pre- i postna-

talnego) na rozwój osobniczy i ryzyko rozwoju cho-

rób w kolejnych latach życia. Nieodpowiednia ilość

składników pokarmowych lub niewłaściwy czas

i sposób ich wprowadzania mogą trwale zmienić me-

tabolizm i przebieg procesów fizjologicznych, zwięk-

szając ryzyko chorób, takich jak otyłość, choroby

alergiczne i choroby układu krążenia

1,2

W 2014 roku Polskie Towarzystwo Gastroenterologii,

Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz) opubliko-

wało stanowisko dotyczące zasad żywienia zdrowych

niemowląt

, a w 2016 roku – karmienia piersią

. Ni-

niejszy dokument, będący stanowiskiem grupy eks-

pertów reprezentujących różne dziedziny pediatrii,

stanowi aktualizację obu wcześniejszych stanowisk

i podsumowanie zaleceń dotyczących żywienia zdro-

wych, urodzonych o czasie niemowląt. Przeznaczo-

ny jest dla wszystkich grup zawodowych sprawują-

cych opiekę nad dzieckiem do 1. roku życia oraz ro-

dziców/opiekunów. Mając na uwadze przede wszyst-

kim pragmatyzm związany z wdrażaniem rekomen-

dacji, w niektórych częściach dokumentu zalecenia

obejmują również dzieci >1. roku życia.

Zalecenia opracowano na drodze adaptacji do wa-

runków polskich istniejących wiarygodnych wytycz-

nych lub stanowisk wiodących towarzystw nauko-

wych, renomowanych instytucji i zespołów eksper-

tów, w tym European Society for Paediatric Gastro-

enterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN),

European Academy of Allergy and Clinical Immuno-

logy (EAACI), American Academy of Pediatrics (AAP),

European Food Safety Authority (EFSA) oraz World

Health Organization (WHO). Grupa utworzona przez

członków Sekcji Żywieniowej PTGHiŻDz miała za zad-

nie ocenić jakość, aktualność i możliwości przyjęcia

w warunkach polskich dokumentów opracowanych

przez wymienione organizacje. W przypadku bra-

ku wytycznych dotyczących dyskutowanych kwestii

zalecenia ustalano na podstawie najbardziej wiary-

godnych, aktualnych badań. Pierwszą wersję doku-

mentu zrecenzowali wszyscy członkowie interdyscy-

plinarnego zespołu opracowującego niniejszy doku-

ment oraz przyszli użytkownicy, w tym przedstawi-

ciele środowiska pediatrów, lekarzy rodzinnych, die-

tetyków i decydentów opieki zdrowotnej (w tym Kon-

sultantów Krajowych w dziedzinie pediatrii, gastro-

enterologii, neonatologii, stomatologii), a także rodzi-

ców/opiekunów. Po przeprowadzeniu konsultacji do-

kument uzyskał ostateczny kształt stanowiska eks-

pertów, odzwierciedlający aktualne dane naukowe

i interdyscyplinarność zespołu. Ze względu na różni-

ce w metodyce przyjętej w dokumentach, na podsta-

wie których powstało niniejsze stanowisko, odstąpio-

no od formalnej oceny siły i jakości danych.

Najważniejsze wytyczne WHO, ESPGHAN, EFSA

oraz stanowisko PTGHiŻDz porównano w

Tabeli 1.

Dokument zawiera skrócony schemat żywienia prze-

znaczony do codziennego użytku. Kolejną aktualiza-

cję zaplanowano nie później niż 5 lat po publikacji

obecnego stanowiska.

Karmienie piersią

Zalecenie: Celem, do którego należy dążyć, jest

wyłączne karmienie piersią przez pierwszych

miesięcy życia. Częściowe lub krótsze kar-

806

STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA



2021



T. 18

standardy medyczne

mienie piersią również jest korzystne. Karmie-

nie piersią powinno być kontynuowane tak dłu-

go, jak będzie to pożądane przez matkę

dziecko.

Pokarm kobiecy jest substancją biologicznie czyn-

ną, zawierającą > 80 enzymów wspomagają-

cych trawienie. Wśród wielu czynników o działa-

niu przeciwinfekcyjnym w pokarmie obecne są też

m.in. żywe komórki krwi (limfocyty B, T, neutro-

file, makrofagi), cytokiny, nukleotydy, laktoferyna

i lizozym. Odporność nieswoistą błon śluzowych

zapewnia sekrecyjna immunoglobulina A, któ-

rej stężenie jest największe w pierwszych dobach

po porodzie oraz w okresie odstawiania od piersi.

Mikrobiota pokarmu kobiecego jest źródłem filoty-

pów bakterii, które kolonizują przewód pokarmo-

wy dziecka, wspomagając trawienie, syntezę wita-

min i odporność nieswoistą. W mleku ludzkim od-

kryto także komórki macierzyste. Skład pokarmu

dostosowuje się do indywidualnej sytuacji matki

i dziecka

Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczającej ilo-

ści w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia

na wszystkie niezbędne składniki odżywcze, jedno-

cześnie zapewniając mu prawidłowy rozwój w pierw-

szym półroczu życia

. Zdrowe niemowlęta w wieku

1-6 miesięcy karmione wyłącznie piersią pobierają

około 75 ± 12,6 g mleka z jednej piersi i 101 ± 15,6 g

z obu piersi. Średnia liczba karmień zmniejsza się

z wiekiem dziecka i wynosi

■

w pierwszym półroczu życia 8-12/24 h

■

w drugim półroczu życia 6-8/24 h

■

w 2. roku życia 3-6/24 h.

Należy dążyć do tego, aby dziecko po 1. r.ż. nie było

już karmione w nocy. Obecność jakiegokolwiek po-

karmu na zębach dziecka sprzyja rozwojowi próch-

nicy

. Towarzystwa naukowe oraz międzynarodowe

grupy ekspertów zgodnie zalecają, aby niemowlęta

były karmione wyłącznie pokarmem kobiecym przez

pierwszych 6 m.ż. (co najmniej przez pełne 4 mies.).

Oznacza to, że w tym czasie niemowlę otrzymuje je-

dynie mleko matki. Nie należy podawać innych pły-

nów (np. wody, soków, mleka modyfikowanego). Wy-

jątek stanowią witaminy lub leki.

Zalecenie wyłącznego karmienia piersią przez pierw-

szych 6 miesięcy życia odnosi się do całej populacji.

U niektórych niemowląt (np. z dużym zapotrzebo-

waniem na żelazo) korzystne może być wcześniejsze

wprowadzenie pokarmów uzupełniających

. Brakuje

podstaw naukowych pozwalających dokładnie okre-

ślić, kiedy należy całkowicie zakończyć karmienie

piersią. Na podstawie konsensusu ekspertów sfor-

mułowano zalecenie, że po ukończeniu 12. m.ż. kar-

mienie piersią powinno być kontynuowane tak dłu-

go, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko

5,6

W tym czasie wskazane jest podawanie pokarmów

uzupełniających.

Korzyści z karmienia piersią

Najlepiej udokumentowane korzyści z karmienia

piersią dla dziecka obejmują mniejsze ryzyko chorób

infekcyjnych przewodu pokarmowego, układu odde-

chowego oraz zapalenia ucha środkowego do 2. r.ż.,

mniejsze ryzyko wady zgryzu, a także prawdopodob-

nie mniejsze ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 oraz

wyższą inteligencję

Prawdopodobnie (niejednoznaczne dane naukowe)

kamienie piersią wiąże się także z rzadszym wystę-

powaniem lub łagodniejszym przebiegiem bakteryj-

nego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy,

zakażeń układu moczowego i martwiczego zapale-

nia jelit u dziecka. Prawdopodobnie zmniejsza rów-

nież ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt, cu-

krzycy typu 1, chłoniaka, białaczki, hipercholestero-

lemii i chorób alergicznych

Natomiast korzyści z karmienia piersią dla mat-

ki to: zmniejszenie ryzyka krwawienia poporodowe-

go, przyspieszenie inwolucji macicy, szybszy powrót

do masy ciała z okresu przed ciążą, zwiększenie re-

mineralizacji kości, zmniejszenie ryzyka zachoro-

wania na raka jajników oraz raka piersi w okresie

pomenopauzalnym

Przeciwwskazania do karmienia piersią

Ze strony dziecka bezwzględnym przeciwwskaza-

niem do podania mleka kobiecego jest

5,10

klasyczna

galaktozemia (częstość 1:60 000 urodzeń) i wrodzo-

ny niedobór laktazy (choroba występująca bardzo

rzadko; opisano kilkadziesiąt przypadków).

Względnym przeciwwskazaniem do karmienia pier-

sią ze strony dziecka może być ciężki stan dziecka,

rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wynisz-

czenie oraz niektóre wady serca, w przypadku któ-

rych wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla nie-

mowlęcia zbyt duże obciążenie. Dzieciom z tej grupy

należy podawać ściągnięty pokarm kobiecy (sondą,

kieliszkiem, łyżeczką lub butelką).

U dzieci z niektórymi chorobami, na przykład z feny-

loketonurią

, chorobą syropu klonowego

oraz acy-

duriami organicznymi

, konieczne jest ograniczenie

ilości podawanego pokarmu kobiecego (uwaga: nie-

mowlęta z fenyloketonurią dodatkowo muszą otrzy-

mywać mleko ubogofenyloalaninowe; wykazano,

że dzieci dokarmiane piersią rozwijają się lepiej niż ży-

wione wyłącznie mlekiem ubogofenyloalaninowym).

Do przeciwwskazań do karmienia piersią ze strony

matki należy

czynna, nieleczona gruźlica (karmie-

nie jest możliwe po ≥ 2 tygodniach leczenia, jednak

przez 14 dni można, a nawet należy dążyć do po-

dawania odciągniętego pokarmu matki), zakażenie

ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV [doty-

czy krajów europejskich; wg WHO w krajach rozwi-

jających się karmienie jest dopuszczalne zgodnie ze

specjalnymi protokołami postępowania]), zakażenie

STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA



2021



T. 18

807

standardy medyczne

HTLV-1 lub HTLV-2 (ang.

human T-cell lymphotro-

phic virus type I, type II),

konieczność zastosowania

u matki leków przeciwwskazanych dla kobiet ciężar-

nych oraz w trakcie laktacji (tzw. kategoria L5 wg

Food and Drug Administration [FDA]), alkoholizm,

narkomania

, konieczność wykonania badań obra-

zowych z użyciem związków radioaktywnych (prze-

ciwwskazanie czasowe), a także zakażenie lub podej-

rzenie zakażenia wirusem Ebola

Przeciwwskazaniem do karmienia piersią nie jest

ostra choroba infekcyjna u matki, wirusowe zapa-

lenie wątroby (WZW) typu A u matki (po podaniu

dziecku γ-globuliny), WZW typu B u matki (dziec-

ku należy podać hiperimmunizowaną γ-globulinę

oraz pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW ty-

pu B), WZW typu C u matki (jeżeli nie ma dodatko-

wych zakażeń, np. HIV), zakażenie matki wirusem

cytomegalii, opryszczki zwykłej (Herpes

simplex

[wy-

jątek: karmienie z piersi, na której obecne są zmia-

ny, można wówczas podać ściągnięte mleko mat-

ki]), ospy wietrznej i półpaśca (varicella

zoster

[mat-

kę, u której na 5 dni przed porodem i do 2 dni po po-

rodzie rozwinęły się objawy, należy odizolować, ale

dziecko można karmić odciągniętym mlekiem mat-

ki]) lub wirusem Epsteina i Barr, zapalenie gruczo-

łów piersiowych, popękane brodawki lub ból broda-

wek podczas karmienia (najczęściej objawy te wyni-

kają ze złej techniki karmienia, należy wówczas po-

móc matce skorygować przystawianie dziecka do

piersi), żółtaczka związana z karmieniem piersią (za-

równo wczesna, jak i późna), poród przez cięcie ce-

sarskie, a także silikonowe implanty piersi.

objawów klinicznych COVID-19 u matki. Za takim

postępowaniem przemawia obecność w pokarmie

naturalnym matki chorej na COVID-19 przeciwciał

klasy IgG skierowanych przeciwko SARS-CoV-2

(przeciwciała są obecne od pierwszych dni po poro-

dzie)

. Jeżeli pozyskanie pokarmu od matki jest nie-

możliwe, należy dołożyć wszelkich starań, aby kon-

tynuować karmienie pokarmem uzyskanym z ban-

ku mleka.

Zalecenia dotyczące karmienia pokarmem natural-

nym w okresie pandemii SARS-CoV-2 są często ak-

tualizowane. Uzasadnione jest śledzenie najbardziej

aktualnych wytycznych na stronach Polskiego To-

warzystwa Neonatologicznego (www.neonatologia.

edu.pl) lub Centrum Nauki o Laktacji (http://cnol.

kobiety.med.pl/pl).

Produkty zastępujące mleko kobiece

Karmienie pokarmem naturalnym a SARS-

CoV-2 i COVID-19

W opublikowanych badaniach, wykorzystując me-

todę polimerazowej reakcji łańcuchowej (polymera-

se chain reaction

– PCR), wykazano

15-17

, że w pokar-

mie matek zakażonych SARS-CoV-2 obecny jest ma-

teriał RNA wirusa, jednak nie ma danych potwier-

dzających obecność wirusa wykazującego zdolność

do zakażenia

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Neo-

natologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie

neonatologii

, większość matek z podejrzeniem za-

każenia lub zakażonych SARS-CoV-2, które nie ma-

ją objawów lub są one łagodne, może karmić piersią

od pierwszych chwil po urodzeniu. Jednocześnie za-

leca się, aby przed każdym kontaktem z dzieckiem

i po nim matki stosowały zalecane metody profilak-

tyki zakażeń, takie jak zakładanie maseczki, higiena

rąk i piersi oraz dezynfekcja powierzchni.

Jeżeli stan zdrowia matki nie pozwala na karmienie

piersią (hospitalizacja na oddziale intensywnej tera-

pii), należy podejmować próby pozyskiwania pokar-

mu i utrzymania laktacji, w zależności od nasilenia

Zalecenie: Niemowlętom, które nie są karmione

naturalnie, należy podawać produkty zastępują-

ce mleko kobiece.

W krajach Unii Europejskiej (UE) skład i wartość od-

żywczą produktów dla niemowląt reguluje Rozporzą-

dzenie Delegowane Komisji Europejskiej z 2015 ro-

. Wyróżnia się preparaty do początkowego żywie-

nia niemowląt (oznaczone zwykle cyfrą 1) oraz pre-

paraty do dalszego żywienia niemowląt (oznaczone

cyfrą 2). Preparaty te popularnie nazywane są mle-

kiem modyfikowanym (lub mieszanką mleczną).

Skład preparatów do początkowego żywienia nie-

mowląt uwzględnia swoiste potrzeby żywieniowe

w tym okresie i w całości zaspokaja zapotrzebowanie

na wszystkie niezbędne składniki odżywcze w pierw-

szych 6 miesiącach życia. Preparaty te można poda-

wać również w późniejszym wieku, jeżeli niemowlę

nie jest karmione piersią.

Preparaty do dalszego żywienia są przeznaczone do

zaspokojenia potrzeb żywieniowych dzieci w okresie

wprowadzania pokarmów uzupełniających. Wyma-

gania dotyczące stopnia ich modyfikacji są znacznie

mniejsze niż w przypadku preparatu do początkowe-

go żywienia.

Produkty zastępujące mleko kobiece najczęściej są

wytwarzane z białek mleka krowiego. Mogą być też

wytwarzane z mleka koziego, hydrolizatów białka

lub izolatów białka sojowego

. Produkt zastępują-

cy mleko matki powinien nie tylko odwzorowywać

swoim składem pokarm kobiecy, ale także zapewnić

u niemowląt żywionych sztucznie tempo wzrastania

i wartości wskaźników przemiany materii (parame-

try biochemiczne) maksymalnie zbliżone do obser-

wowanych u niemowląt karmionych wyłącznie pier-

sią. Wierne odtworzenie składu mleka ludzkiego jest

jednak niemożliwe, chociażby z tego powodu, że nie

jest on stały, a mleko zawiera żywe komórki i czynni-

ki immunologiczne pochodzące z krwi matki.

808

STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA



2021



T. 18

standardy medyczne

Producenci mogą modyfikować mleko oraz dodawać

do niego nowe składniki, jednak pod warunkiem,

że bezpieczeństwo takiej suplementacji udokumen-

towano w badaniach przeprowadzonych zgodnie

z powszechnie przyjętymi standardami. Przedmio-

tem dyskusji pozostają wynikające z tego korzyści.

Wyniki przeglądu systematycznego EFSA (2014)

dokumentują brak jednoznacznych korzyści płyną-

cych z suplementacji pro-/prebiotykami (podobne

było stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN)

nukleotydami, cholesterolem, selenem, β-palmity-

nianem oraz olejem palmowym. Stosowanie oleju

palmowego od lat budzi wiele kontrowersji po pierw-

sze, ze względu na potencjalne zagrożenie lasów tro-

pikalnych (stąd działania mające na celu pozyski-

wanie oleju palmowego w sposób zrównoważony),

a po drugie, z uwagi na aspekty zdrowotne. Jed-

nak zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia

ESPGHAN (2019) nie ma danych uzasadniających

unikanie oleju palmowego (przede wszystkim kwasu

palmitynowego 16:0), jako źródła tłuszczów w mleku

modyfikowanym dla niemowląt

Od lutego 2020 roku w krajach UE obowiązuje no-

we rozporządzenie dotyczące składu preparatów do

początkowego i dalszego żywienia niemowląt oraz

informacji na ich temat

. Jedna ze zmian nakła-

da na producentów obowiązek dodawania do mleka

kwasu dokozaheksaenowego (DHA [z rodziny kwa-

sów omega-3]) w ilości 20-50 mg/100 kcal (ok. 0,5-

1% kwasów tłuszczowych). Kwestią sporną pozostaje

suplementacja kwasu arachidonowego (ARA [z rodzi-

ny kwasów omega-6]), której nie uwzględniono w za-

leceniach EFSA. W mleku kobiecym stosunek ARA

do DHA wynosi 2:1 (praktycznie we wszystkich po-

pulacjach). Ze względu na znaczenie ARA w żywieniu

niemowląt niektórzy eksperci proponują, aby mleko

modyfikowane zawierało nie mniej ARA niż DHA

Od wielu lat do niektórych mlek modyfikowanych

dodawane są oligosacharydy. Jako pierwsze zaczę-

to dodawać oligosacharydy prebiotyczne, takie jak

galaktooligosacharydy i fruktooligosacharydy. Od

2016 roku do mleka modyfikowanego można tak-

że dodawać 2’fukozylolaktozę (2’-FL) i lakto-N-neo-

tetraozę (LNnT)

o strukturze identycznej jak oligo-

sacharydy pokarmu kobiecego. Zarówno EFSA

, jak

i amerykańska FDA

, niezależnie od siebie, potwier-

dziły bezpieczeństwo 2’-FL i LNnT stosowanych od-

dzielnie lub łącznie, dodawanych do mleka modyfi-

kowanego początkowego, następnego lub mleka dla

małych dzieci.

Wskazania do stosowania

preparatów sojowych

są aktualnie ograniczone i obejmują: (1) galaktoze-

mię, (2) wrodzony niedobór laktazy, (3) udokumen-

towany wtórny niedobór laktazy oraz (4) względy re-

ligijne, etyczne i filozoficzne (np. dieta wegetariań-

ska). Przedmiotem dyskusji jest ich rola w leczeniu

alergii na białka mleka krowiego. Jeżeli ze względu

na smak lub koszt rozważa się zastosowanie prepa-

ratu sojowego u niemowlęcia < 6. m.ż., wcześniej na-

leży potwierdzić tolerancję soi w teście prowokacji

Hydrolizaty białka

są to preparaty do żywienia nie-

mowląt, w których cząsteczki białka poddano hy-

drolizie enzymatycznej (np. trypsyną) i/lub ter-

micznej, a czasami dodatkowo ultrafiltracji. W wy-

niku hydrolizy powstają krótkołańcuchowe pepty-

dy o zmniejszonych właściwościach antygenowych.

Im większy stopień fragmentacji białka wyjściowe-

go, tym mniejsza immunogenność i prawdopodo-

bieństwo alergizacji, ale jednocześnie tym gorszy

smak i zapach produktu końcowego. Dostępne hy-

drolizaty dzieli się ze względu na rodzaju białka wyj-

ściowego (kazeina lub białka serwatki, rzadziej źró-

dłem białka jest ryż) oraz stopień hydrolizy. Zgodnie

z klasyfikacją zaproponowaną przez AAP, w zależ-

ności od stopnia hydrolizy białka

wyróżnia się hy-

drolizaty o: (1) nieznacznym stopniu hydrolizy – za-

wierają oligopeptydy o masie cząsteczkowej zwy-

kle <5000 Da (w Europie najczęściej są oznaczone

symbolem HA [hipoalergenowe]), (2) znacznym stop-

niu hydrolizy – zawierają wyłącznie peptydy o ma-

sie cząsteczkowej < 3000 Da. Przedmiotem dyskusji

pozostaje rola hydrolizatów białka w zapobieganiu

alergii na pokarm u zdrowych dzieci.

Wprowadzanie pokarmów

uzupełniających

Zalecenie: Wprowadzanie produktów uzupełniają-

cych należy rozpocząć, kiedy niemowlę wykazuje

umiejętności rozwojowe potrzebne do ich spoży-

wania, zwykle nie wcześniej niż od 17. tygodnia

życia (początek 5. m.ż.)

nie później niż

w 26.

t.ż. (początek 7. m.ż.).

W niniejszym opracowaniu termin

„pokarmy uzu-

pełniające”

odnosi się do wszystkich pokarmów sta-

łych i płynów innych niż mleko kobiece lub mleko

modyfikowane dla niemowląt

. Produkty uzupełnia-

jące wprowadza się do diety m.in. w celu dostarcze-

nia dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, wita-

min rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) i pier-

wiastków śladowych oraz przygotowania niemow-

lęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym

okresie życia

Optymalny wiek i kolejność wprowadzania pokar-

mów uzupełniających jest przedmiotem ciągłej dys-

kusji, a zalecenia dotyczące tych zagadnień są zróż-

nicowane (Rycina

1).

Zgodnie z aktualnym (2019)

stanowiskiem EFSA

■

Ze względów żywieniowych (konieczność zaspo-

kojenia zapotrzebowania na wszystkie niezbędne

składniki odżywcze) większość niemowląt wyma-

ga wprowadzania dodatkowego pokarmu, oprócz

mleka matki i/lub mleka modyfikowanego, od

STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA



2021



T. 18

809

Plik z chomika:

martyna.pyka

Inne pliki z tego folderu:

Rekomendacje_antybiotykowe.pdf (2963 KB)
Rekomendacje_opieki_amb_covid.pdf (493 KB)
rekomendacje_PIMS.pdf (386 KB)
rekomendacje-ukl-nerwowy_2011.pdf (1270 KB)
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020.pdf (1298 KB)

smp_01_2021_zasady_zywienia_zdrowych_niemowlat.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: