…………., dn. $MBData
Zaświadczenie o ofiarach złożonych z racji pogrzebu
W związku z pogrzebem
ś.p. $&imię $&drugie_imię $&nazwisko
zamieszkałego/zamieszkałej: $&miejscowość $&Ulica $&dom $&kod $&poczta
który odbył się w parafii Wniebowzięcia N.M.P. w Lubochni dnia $md&pog
złożono ofiarę w kancelarii parafialnej z racji: obrzędów pogrzebu, przygotowania grobu, nabycia uprawnień do korzystania z placu pochowania,
w wysokości: $info3
ofiarę złożył/a: $zl_nazwa $zl_miasto $zl_ulica $zl_dom $zl_kod $zl_poczta
Legitymujący/a się dowodem osobistym nr $grNrDokumentu
mp
……………………………………………………………………………………………………………
podpis duszpasterza
kl.grzegorz