Ciąża o przebiegu patologicznym.

1.      Nieprawidłowy czas trwania ciąży.

Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowego czasu trwania ciąży są: poronienia; poród przedwczesny, ciąża

przeterminowana, ciąża obumarła.

2.      Poronienie - podział i opis.

Poroninie (abortus) to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży. Wyróżniamy: poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży: jednofazowe (do 8 tygodniu ciąży); następuje jednoczesne wydalenie płodu i kosmówki; dwufazowe (po 8 tygodniu ciąży); następuje najpierw wydalenie płodu, z następowym wydaleniem kształtującego się łożyska; poronienie późne pomiędzy 12 a 22 tygodniem ciąży.

Poronienia w I trymestrze /wczesne/ najczęściej występują z przyczyn płodowych: genetycznych: spowodowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów oraz zaburzeń trofoblastu.

Poronienia w II trymestrze /późne/ najczęściej występują z przyczyn matczynych: anatomicznych: wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza; hormonalnych: niewydolność fazy lutealnej, wzrost poziomu prolaktyny; chorób ogólnoustrojowych: ostre infekcje (zakażenia pochwy), niedoczynność tarczycy, cukrzycę, przewlekłe zapalenie nerek, używki, choroby wirusowe i bakteryjne, niedokrwistość; immunologicznych: przeciwciała antyfosfolipidowe, autoimmunologiczne choroby układowe np.: w toczniu trzewnym.

Poronienie samoistne ( abortus spontaneous), które nie jest następstwem celowego zabiegu a występuje, gdyż nie są spełnione odpowiednie warunki do utrzymania ciąży.

Poronienie sztuczne ( abortus artificialis) jest następstwem przerwania ciąży przez odpowiednie działanie instrumentalne lub przy zastosowaniu leków poronnych.

W zależności od przebiegu poronienia i postępowania terapeutycznego wyróżnia się:

Poronienie zagrażające (abortus imminens. Objawy kliniczne: bezbolesne krwawienie oraz skurcze macicy o niewielkim natężeniu. W badaniu ultrasonograficznym (USG): odklejenie kosmówki na niewielkim odcinku – zastosowane leczenie daje szansę na utrzymanie ciąży. Prawie całkowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia. Postępowanie: istnieje szansa na utrzymanie ciąży. Zaleca się leżenie w łóżku, oszczędzający tryb życia. W leczeniu zachowawczym stosuje się: progesteron (Duphaston, Luteina), środki uspokajające (Relanium), rozkurczowe (NO-SPA).

Poronienie w toku ( abortus in tractu).Objawy kliniczne: jajo płodowe oddzielone od ściany macicy znajduje się w kanale szyjki.  Badanie ginekologiczne: we wzierniku: poszerzone ujście szyjki macicy, czasem widoczne jajo w szyjce macicy, brak objawów życia płodu w badaniu USG. Postępowanie: zabezpieczenia wydalin oraz kontrola treści podpasek higienicznych, gdyż stanowią one resztki tkankowe. Postępowaniem lekarskim jest: rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy. Resztki tkankowe przekazać należy do badania histopatologicznego. Czasem wskazane jest podanie antybiotyku.

Poronienie niezupełne (abortus incompletus). Objawy kliniczne: krwawienie i skurcze macicy w wyniku, których dochodzi do wydalenia płodu lub kosmówki. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy z resztek po poronieniu, zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

Poronienie zupełne (abortus completus). Objawy kliniczne: silne krwawienie, niekiedy zagrażające życiu, ze skrzepami i skurczami macicy o dość dużym nasileniu. Dochodzi do wydalenia płodu z kosmówką. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy nie jest konieczne, decyzję podejmuje się na podstawie obrazu USG i tygodniu ciąży. 

Poronienie zatrzymane (missed abortion). Objawy kliniczne: nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu. Postępowanie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie ścian jamy macicy. Zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

Resztki po poronieniu (residua post abortum). Drobne fragmenty kosmówki pozostawione w macicy po wydaleniu jaja płodowego. Są przyczyną miernie nasilonego i długo utrzymującego się krwawienia. Badanie ginekologiczne: normalnej wielkości, twardą macicę, część pochwą uformowaną, kanał szyjki zamknięty. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy.

Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (1): zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego charakteru krwawienia; określenia tygodnia ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki; badanie ginekologiczne oraz monitorowanie za pomocą USG: czynności serca płodu, cech oddzielania kosmówki, zabezpieczenia wydalin do badania histopatologicznego; leczenie zachowawcze lub zabiegowe; ważne jest to, aby pacjentka nic nie jadła ani nie piła przynajmniej 6 godzin przed zabiegiem; przede wszystkim pamiętać należy o stanie emocjonalnym pacjentki.

Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (2): zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała, tętna; określenie wzrostu i masy ciała; dostęp do żyły; badania biochemiczne: morfologia, grupa krwi, przygotowanie pacjentki do zabiegu polega także na: oddaniu przez chorą moczu i stolca; przygotowanie zestawu narzędzi; przygotowanie pojemników na pobrany materiał z oznaczeniem na wszystkich danych osobowych chorej.

Poronienia nawykowe jest to utrata trzech lub więcej ciąż przed upływem 22 tygodnia. Po dwukrotnym poronieniu – odradzamy pacjentce kolejną ciążę do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem.

Po poronieniu: Owulacja wyprzedza miesiączkę, dlatego po poronieniu istnieje możliwość szybkiego, ponownego, zajścia w ciążę. Pierwsza miesiączka pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodni od poronienia.
Zaleca się odczekanie: z kolejnym poczęciem przynajmniej 3 miesiące a z podjęciem współżycia seksualnego, przez co najmniej 2 tygodnie.

PORÓD PRZEDWCZESNY

Poród przedwczesny ( partus praematurus) jest definiowany, jaka poród żywego płodu  pomiędzy 22 a 36 tygodniem ciąży. Wczesne rozpoznanie porodu przedwczesnego jest podstawowym warunkiem skuteczności leczenia.

PORÓD PRZEDWCZESNY

W Polsce odsetek porodów przedwczesnych utrzymuje się w granicach 7.2-8.4%.Częstość zgonów okołoporodowych wcześniaków waha się od 75 do 83%. 

Przyczyny porodu przedwczesnego:

•                    ze strony matki

•                    ze strony płodu

•                    czynniki środowiskowe

Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony matki:

l                     Wiek matki – poniżej 20 lat, powyżej 35 roku życia,

l                     Niedożywienie,

l                     Niski status socjoekonomiczny,

l                     Obciążony wywiad położniczy,

l                     Wyczerpująca praca fizyczna,

l                     Palenie tytoniu,

l                     Choroby infekcyjne,

l                     Inne choroby ogólne np.: nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby serca, niedokrwistość,

l                     Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony płodu:

Ø                Ciąża wielopłodowa,

Ø                Wada płodu,

Ø                Infekcja wewnątrzmaciczna,

Ø                Przedwczesne oddzielenie łożyska,

Ø                Śmierć płodu,

Ø                Łożysko przodujące

Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony środowiska:

Ø                Czynniki fizyczne np.: promieniowanie radioaktywne, pole elektryczne,

Ø                Czynniki chemiczne: skażenie środowiska

Za główną przyczynę przedwczesnych urodzeń uważa się zakażenie wewnątrzmaciczne, do którego może dojść drogą:

•                    wstępującą z pochwy i szyjki macicy /najczęstsza/

•                     krwiopochodną - przez łożysko,

•                     zstępującą - z jamy otrzewnej przez jajowody,

•                     jatrogenną

Cztery etapy rozwijającego się procesu zapalnego:

·         Nadmierny wzrost normalnie występującej flory bakteryjnej w pochwie i/lub stwierdzenie flory patogennej. Jednym z objawów jest bakteryjne zapalenie pochwy.

·         Zapalenie doczesnej.

·         Zapalenie kosówki, a następnie owodni, jamy owodni, naczyń płodowych. Rozwija się zapalenie  wewnątrzowodniowego.

·         Bakterie znajdujące się w jamie owodni mogą wywołać   zakażenie płodu.

Zakażenie płodu:

•                    W wyniku aspiracji przez płód zakażonego płynu  owodniowego powstaje wrodzone zapalenie płuc.

•                     Rozprzestrzenienie się zakażenia do krążenia płodowego  prowadzi do bakteriemii i posocznicy u płodu.

•                     Obserwuje się  miejscowe infekcje płodu między               innymi:  zapalenie ucha, spojówek i pępka.

Kliniczne wykładniki zakażenia owodniowego:

•                     temperatura ciała matki powyżej 38 stopni,

•                     podwyższoną wrażliwość mięśnia macicy,

•                     tachykardię u płodu,

•                     leukocytozę u matki,

•                     nieprawidłowy zapach płynu owodniowego. 

W wyniku zakażenia owodniowego dochodzi do wyzwolenia :

•                    przedwczesnej czynności skurczowej macicy - indukowanej przez produkty metabolizmu bakterii, makrofagi tkankowe, cytokiny oraz prostaglandyny. i/lub

•                    przedwczesnego pęknięcia błon płodowych spowodowanego degradacją struktury błon płodowych przez kolegenazy i elastazy.

Poród przedwczesny - postępowanie:

Ø                  hamowanie czynności skurczowej macicy,

Ø                  stymulację dojrzewanie płuc płodu,

Ø                  sposób ukończenia porodu przedwczesnego,

Ø                  postępowanie z wcześniakiem.

Hamowanie czynności skurczowej macicy:

Ø                b-mimetyki: fenoterol

Ø                  Antagoniści wapnia: siarczan magnezu

Ø                  Inhitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy

Ø                  ...