Ciąża - Stany nagłe.doc

Ciąża – stany nagłe.

1. Stany nagłe - związane z krwawieniem, krwotokiem z dróg rodnych w przebiegu ciąży, porodu,
połogu -krwotok jest objawem wiodącym. Bez krwawienia, krwotoku z dróg rodnych związane czasowo lub przyczynowo z ciążą, porodem, połogiem, ale krwawienie z dróg rodnych może pojawić się w przebiegu, lub może być powikłaniem.

2. Stany nagłe przebiegające z krwotokiem dróg rodnych: trymestr ciąży:

Ciąża ektopowa; ciąża zaśniadowa; poronienie; II i III trymestr ciąży: przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo;

  usadowionego; łożysko przodujące; pęknięcie macicy.

3. Śródporodowo:

pęknięcie macicy; przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego; łożysko centralnie przodujące.

4. Poporodowe:

anatomia macicy; pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej; nieprawidłowości łożyska (przyrośnięte, wrośnięte); rozerwanie szyjki macicy i pochwy; wynicowanie macic.

5. Stany nagłe bez krwotoku z dróg rodnych jako objawu pierwszego i wiodącego:
I trymestr ciąży -

Ciąża zaśniadowa; wstrząs septyczny w przebiegu poronienia septycznego.
II i III trymestr ciąży: rzucawka, HELLP; zator wodami płodowymi; pęknięcie macicy; przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego; zator tętnicy płucnej; obrzęk płuc w przebiegu tokolizy; wstrząs septyczny w przebiegu zakażenia błon płodowych. 

6. Stany nagłe bez  krwotoku z dróg rodnych jako objawu  pierwszego i wiodącego (poród, połóg): rzucawka; HELLP; zator płynem owodniowym; zator tętnicy płucnej; NZK w przebiegu choroby podstawowej ciężarnej; powikłania znieczuleń  (z. Mendelsona); wstrząs septyczny.

7. Najczęstsze przyczyny zgonów ciężarnych i rodzących w okresie okołoporodowym: wstrząs septyczny; wstrząs krwotoczny (przedwcześnie oddzielenie łożyska, łożysko przodujące, pęknięcie macicy, atonia macicy); rzucawka; HELLP; zator płynem owodniowym; zator tętnicy płucnej.

8. Wstrząs septyczny jest ciężkim powikłaniem zagrażającym zarówno ciężarnej jak i płodu. Zakażenie, wstrząs septyczny u ciężarnych przebiega bardzo szybko, z ciężkim przebiega klinicznym i z dużo poważniejszym rokowaniem niż u nieciężarnych. Najczęstsze patogeny: Escherichia Coli; Klebsiella sp. Enterobacter sp.; Proteus sp.; Pseudomonas sp.; Streptpocccus sp.; Bacteroides sp.

9. Patofizjologia wstrząsu septycznego: ognisko zakażenia; rozsiew drogą krwi bakterii, endotoksyn, egzotoksyn; uwalnianie mediatorów zapalnych; wpływ mediatorów zapalenia na mięsień sercowy i naczynia   obwodowe; hipotensja oporna na leczenie; zmniejszenie oporu w dużym krążeniu; bezpośrednia depresja mięśnia sercowego; uszkodzenie płuc; niewydolność wielonarządowa; zgon.

10. Zaśniad Groniasty (mola hydatidosa) - jest to zmiana zwyrodnieniowa kosmówki polegająca na pierwotnym zanikaniu naczyń obrzęku podścieliska kosmków. Pogrubiałe i obrzęknięte kosmki zmieniają się w jasno prześwięcające pęcherzyki przypominające winogrona.

Zaśniad Groniasty Całkowity - powstaje w wyniku zapłodnienia komórki jajowej przez 1 lub 2 plemniki, w większości przypadków obserwuje się kariotyp 46xx, ale cały materiał pochodzi od ojca, matczyny zostaje usunięty. Objawy: występują objawy poronienia zagrażającego; krwawienie; macica jest większa niż wskazuje wiek ciążowy; nasilone wymioty. Diagnostyka: w USG charakterystyczny obraz zamieci śnieżnej: nie ma elementów płodu, nie wysłuchuje się tętna płodu. W badaniach biochemicznych- duże stężenie beta hCG.

Zaśniad Groniasty Częściowy: powstaje w wyniku zapłodnienia komórki jajowej przez 2 plemniki, kariotyp płodu jest triploidalny, materiał genetyczny pochodzi od ojca i matki, powszechne są wady rozwojowe.  W zaśniadzie groniastym częściowym macica zawiera fragmenty rozrostu trofoblastycznego z obrzękiem podścieliska, wśród których może być obecny zwykle nieżywy płód.

Zaśniad Groniasty Inwazyjny: inwazyjna postać zaśniadu groniastego cechuje się zwykle miejscowym naciekaniem mięśnia macicy z uszkodzeniem naczyń.

Leczenie Zaśniadu Groniastego: łyżeczkowanie jamy i kanału szyjki macicy 80% szans na wyleczenie w przypadku zaśniadu całkowitego i 95% - częściowego; badanie histopatologiczne wszystkich wydalonych samoistnie i wydobytych z dróg rodnych tkanek; histerektomia – w przypadku kobiet nieplanujących więcej ciąż. 

11. Kryteria wstrząsu septycznego u pacjentek położniczych: hipotensja trwająca co najmniej 30 minut (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg, ciśnienie rozkurczowe < 50 mmHg, ciśnienie średnie < 70 mmHg; temperatura > 38 lub < 36; tachykardia > 90 u/min; tachypnoe > 20 oddechów; leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000; oliguria < 50 ml/h; obecność ogniska zakażenia; dreszcze; zielony płyn owodniowy; zaburzenia perfuzji obwodowej; zaburzenia przytomności (pacjentka niespokojna, pobudzona); zaburzenia metaboliczne, kwasica mleczanowa, pH < 7,3; BE – 8 biochemiczne markery sepsy (CRP, prokalcytonina, czynnik von Willebranda.

12. Źródła wstrząsu septycznego w położnictwie: przedwczesne pęknięcie błon płodowych z następczym ich zapaleniem; zakażenie jaja płodowego (wstępujące przez kanał szyjki macicy, zstępujące, krwiopochodne); zapalenie śluzówki macicy; zakażenie dróg moczowych; poronienie septyczne; wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze (obrót, ręczne wydobycie łożyska, wyłyżeczkowanie jamy 
macicy); uszkodzenie kanału rodnego związane z porodem; infekcje przyranne; zakrzepowe zapalenie żył.

Powikłania wstrząsu septycznego: zaburzenia krzepnięcia – DIC; niewydolność oddechowa, niewydolność nerek zaburzenia krążenia; Monitorowanie pacjentek: pomiar ciśnienia tętniczego; monitor EKG; OCŻ; cewnikowanie tętnicy płucnej; saturacja krwi tętniczej; gazometria krwi tętniczej; ocena diurezy godzinowej; pomiar temperatury.

Leczenie wstrząsu septycznego w położnictwie: opróżnić jamę macicy; pobrać posiewy; antybiotyki o szerokim spektrum, sterydy przed pierwszą dawką; po otrzymaniu wyników posiewów antybiotykoterapia celowana; tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia; resuscytacja płynowa (szybka infuzja krystaloidów 500 – 2000 ml, koloidy 500 ml), przy prawidłowej reakcji organizmu wlew 10 ml/kg 0.9 % NaCl powoduje wzrost OCŻ o ok. 30 %; jeśli mimo prawidłowo prowadzonej terapii płynowej utrzymuje się hipotensja lub upośledzona perfuzja obwodowa to; leki wazopresyjne i inotropowe (dopamina, dobutamina, noradrenalina, glukagon, preparaty naparstnicy); leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia (FFP, preparaty płytkowe, heparyna); uzupełnianie elektrolitów; leczenie niewydolności nerek.

13. Główne przyczyny krwotoków położniczych: przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego; łożysko przodujące; pęknięcie macicy; atonia macicy; wynicowanie macicy; pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej; uszkodzenia kanału rodnego.

14. Przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska: Oznacza częściowe lub całkowite oddzielenie od ścian macicy; prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka; pozałożyskowego występujące po 20 tygodniu ciąży. Częstość występowania:

0.5 – 2,5 %  Porodów; 1: 500 – 1: 800 porodów; 1/3 wszystkich krwotoków przedporodowych. Śmiertelność matek:  3 % ( 0,5 – 5 %).

Czynniki ryzyka przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska: nadciśnienie tętnicze; zaawansowany wiek matki; wieloródka; przedwczesne pęknięcie błon płodowych; nagłe odpłynięcie większej ilości płynu owodniowego; urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej; krótka pępowina; nieprawidłowości anatomiczne macicy; silne obkurczenie się mięśnia macicy przy niewspółmierności porodowej; stymulacja czynności skurczowej oksytocyną; indukcja porodu prostaglandynami; uraz mechaniczny brzucha; ucisk żyły głównej dolnej; poprzednio przebyte oddzielenie ( nawroty w 9%); 50% wszystkich przypadków przed 36 tygodniem ciąży.

Objawy kliniczne przedwczesnego odklejenia łożyska: ból brzucha – 90 %; wzmożone napięcie macicy – 34 %; krwawienie z dróg rodnych – 78-80 %; oddzielenie utajone: krwawienie do mięśnia macicy, więzadeł szerokich,

jamy macicy przy zachowanej ciągłości błon płodowych(przepływ przez

łożysko w ciąży donoszonej 600-700 ml/min, w jamie macicy może...